NEUROLOGICKÝ PACIENT

Rehabilitace neurologického pacienta je naší specializací. Pracujeme napříč neurologickými diagnózami naší vlastní metodikou, nesoucí ochrannou známku jménem The Spinal Walk System

V hlavní roli fyzioterapie

Význam fyzioterapie je ve všech ohledech zásadní při následné péči nejen po chirurgických zákrocích na pohybovém aparátu psa, ale i v případě chronických potíží a bolestivých stavů.  V případě ochrnutí psa, kočky nebo jiného zvířete je mnohokrát jedinou cestou, jak pomoci, když pes ani po operaci stále nechodí.

Neurologických onemocnění je u psů široká škála. Zaměřme se na problémy v centrální nervové soustavě, postihující mozek a míchu nebo v periferní nervové soustavě, kdy může dojít k obrně periferních nervů psa. Vyjmenujme si pouze ty nejběžnější potíže, které pejsky trápí.  


Výhřez meziobratlové ploténky 

Meziobratlová ploténka je tvořena chrupavčitým prstencem a rozsolovitým jádrem. Je umístěna mezi těly obratlů (mimo první a druhý krční obratel) a slouží ke stabilizaci páteře i jako tlumič. Výhřez disku je časté onemocnění páteře psů, způsobené často degenerativním postižením páteře. Výhřezů existuje několik typů, které definují rychlost a míru výhřezu ploténky. Existuje významný rozdíl mezi výhřezem u člověka a u psa, kdy u člověka vyhřezá ploténka častěji "do boku", kdy utlačuje kořenový nerv, vystupující z míchy a způsobuje bolesti, brnění, změny čití a jiné obtíže. Málokdy ovšem kompletní ochrnutí. Rehabilitace u lidí je úspěšná při použití různých druhů manipulací s páteří či při pravidelném cvičení. 
Naproti tomu u psa je velmi častý směr výhřezu "nahoru", což je u psa směrem do míchy. Proto jsou výhřezy u psů často velmi závažným problémem, způsobující nejen bolesti, ale i potíže s chůzí až ochrnutí se ztrátou hluboké citlivosti. Nutno zdůraznit, že v případě podezření na neurologický problém je nezbytné okamžitě vyhledat specializované pracoviště a psa diagnostikovat.

Pojem spinální chůze
Díky reflexnímu centru v zadní části bederní páteře je možné u psa, kočky a dalších rozvíjet tak zvanou spinální (reflexní) chůzi. Více se dozvíte zde....

Úrazy páteře 

Poranění páteře s případným poraněním míchy mohou způsobit i subluxace či luxace obratlů při nehodách a úrazech.
Bohužel náš nejčastější pacient je kočka či pes sražený autem.

Infarkt míchy; zánět meziobratlové ploténky 

Podobné projevy jako výhřez disku může způsobovat porucha prokrvení míšního segmentu, kterému se říká infarkt míchy. Více než výhřez disku však bývá jednostranný. 
Bolestivost a poruchy pohybu může způsobovat i zánět meziobratlové ploténky. Zánětlivá onemocnění míchy či nádory mohou být bolestivé stavy doprovázející poruchu motoriky u psa a jejich projevy mívají stejný charakter, jako jiná onemocnění, proto je diagnostika velice důležitá. 

Autoimunitní onemocnění - polyneuropatie

Obrna periferních nervů, tzv. akutní polyradiculoneuritida je onemocnění nervů vycházejících z míchy. Mozek a mícha jsou tedy v pořádku, pes v podstatě vše cítí, své tělo vnímá, avšak má zhoršenou až vymizelou možnost pohybu. Diagnostika je poměrně obtížná a je třeba vyloučit všechna další onemocnění nervové soustavy. Pes postupně ztrácí schopnost pohybu, končetiny jsou "hadrové". Poznávacím znamením často je, že nemůže štěkat. Příčina vzniku není zcela známá, nicméně se řadí mezi autoimunitní onemocnění.  

Deformity obratlů 

Zvláště plemena jako jsou francouzský buldoček, anglický buldok nebo mops mohou trpět na deformity obratlů. Nejčastěji uslyšíte o tzv. motýlovitém či klínovitém obratli. Jeho tvar není správně anatomický a může způsobit útlak míchy. O fenoménu deformit obratlů se můžete dočíst na našem blogu.
U jiných plemen, třeba u dobrmanů, je naopak časté postižení obratlů dolní krční páteře, kdy dochází k jejich nestabilitě - tzv. wobbler syndrom

CT vyšetření MVDr. Jan Hnízdo, Animal Clinic
CT vyšetření MVDr. Jan Hnízdo, Animal Clinic

Co může majitel pozorovat?

Projevy neurologických onemocnění jsou velmi různé. Majitelé by však měli být obezřetní u disponovaných plemen, jako jsou jezevčíci, bíglové, pekingští palácoví psíci či francouzští buldočci (samozřejmě i u všech ostatních psů) na opakované odmítnutí či projevy bolesti při vyskočení do auta nebo na gauč, případně při odmítnutí chůze do schodů (věříme, že zodpovědný majitel si uvědomuje nezdravý vliv pohybu psa ze schodů a pejska raději dolů nosí). 
Dalšími projevy může být neochota psa ke hře či k manipulaci, hrbení hřbetu, špatná nálada až apatie, bolestivost při výskoku či seskoku, stažené břicho. Pravidelné ježení srsti v oblasti pánve bez zjevné psychické stimulace či nepoužívání ocasu. Jasnějšími projevy pak může být škrtání drápků při chůzi, zakopávání, kulhání, neochota zvednout hlavu, strnulá chůze, potíže se vstáváním, padání, plavavá záď (ataxie).

Jak postupovat? 

I přesto, že postup by měl být samozřejmý a jasný, setkáváme se ze strany majitelů s mnoha prodlevami s diagnostikou. Mějte prosím na paměti, že v případě neurologického onemocnění je včasná a správná diagnostika velmi zásadní, a může rozhodnout o průběhu léčení a následné rekonvalescenci. Na základě popisu těch nejčastějších neurologických potíží je zřejmé, že příčin vzniku může být skutečně mnoho. 

Fyzioterapie jednoznačně hraje v péči o neurologického pacienta velkou roli, ale bez diagnostiky veterinárního lékaře nemá v rukách fyzioterapeuta v žádném případě ochrnující pes co dělat. Majitelé se však často snaží vyhnout veterinární péči, ať už z důvodu, že mají špatnou předchozí zkušenost, nebo chtějí psa ušetřit anestezie při vyšetření, případné operace nebo i z finančních důvodů. 

Není diagnostika, jako diagnostika

Na rozdíl od fraktur páteře, subluxací obratlů nebo nádorů obratlů, zvláště v případě útlaku míchy, běžný nativní RTG snímek neprokáže nic, co by vedlo k odhalení příčiny ochrnutí či pohybových problémů a lokalizaci léze. Je tedy potřeba počítat s tím, že má-li neurolog podezření na útlak míchy, doporučí provést odpovídající diagnostiku. Nejčastěji buď kontrastní vyšetření páteře, CT nebo magnetickou rezonanci. Žádná jiná diagnostika pro lokalizaci komprese míchy není dostatečná. 
V případě, že se komprese či poškození míchy těmito vyšetřeními vyloučí, je samozřejmě na neurologovi, aby hledal a diagnostikoval další onemocnění. Specializovaných pracovišť je v České republice již poměrně dostatek, jsou špičkově vybavená (kde jsou ty časy, kdy se ne zcela oficiálně diagnostikovali psi ve večerních hodinách na magnetické rezonanci v lidských nemocnicích). Na těchto pracovištích působí veterinární specialisté, kteří jsou připraveni nejen kvalitně diagnostikovat, ale i psa v anestezii po vyšetření rovnou zoperovat. Prosím pamatujte si, že v případě neurologických potíží není naprosto žádný prostor pro ztrátu času čekáním, zda se to do zítra nezlepší. Nepodávejte ani žádná analgetika.

Péče o neurologického pacienta aneb kdy začít s rehabilitací?

  • Veterinární lékař se rozhodl léčit konzervativně

V případě, kdy se veterinář rozhodne léčit pejska konzervativně, přistoupí dle stanovené diagnózy k léčbě medikamenty. Nelekejte se kortikoidů, pomáhají snižovat otok míchy a přispívají ke zhojení léze. Nepodávají se tak dlouho, aby to pejska výrazně ohrozilo na základě nežádoucích účinků. Někdy se léčba obejde i bez kortikoidů, a to především při diagnóze "periferní polyneuropatie". Zde je prokázáno, že léčba kortikoidy nemá žádný účinek. V každém případě je dobré podávat psovi vitaminy skupiny B, podpořit rekonvalescenci například magnetoterapií nebo aplikovaným teplem. Nechtějte po veterináři léky na bolest. Jakmile není pes limitovaný bolestivostí, bude těžké ho udržet v klidu.
Slovo, které provází konzervativně řešené neurologické pacienty je "klidový režim". Velmi, velmi těžké je pro majitele pejska zavřít ho do klece, nenechat skákat na gauč a do postele, nebo mu nedopřát milovaný míček či vycházku, jakmile se pejskovi trochu uleví. Prosíme, mějte rozum. Stojí vám krátkodobé omezení pohybu, cca dva až tři týdny, za risk nutnosti operace, zhoršení stavu nebo recidivy? Pes to dobře zvládne, majitel už hůře, dodržet absolutní klidový režim. 
V případě konzervativní terapie přichází fyzioterapie až po dodržení klidového režimu a nastupuje zhruba 3. až 4. týden, někdy i mnohem déle. Fyzioterapie konzervativně řešeného neurologického pacienta spočívá často v podpoře obnovy hybnosti končetin. Aquaterapie nebo i plavání je ideální pohybový režim, hřbet správně a rychle nasvalí, páteř získá stabilitu a sníží se tím riziko recidivy problému s ploténkou. U chodících pacientů je obecně aktivní cvičení velkou částí fyzioterapie. Dobrým doplňkem je pak fyzikální terapie v podobě terapeutického laseru či magnetoterapie, která je však vhodná i v akutní fázi léčby. Výjimkou je periferní polyneuropatie, kdy pokud veterinář usoudí, že pes není v ohrožení života (nehrozí selhání dýchacích svalů), začíná se s rehabilitací co nejdříve. 

  • Stav vyžaduje chirurgický zákrok

Rozhodne-li veterinární lékař o nutnosti chirurgie pro odstranění příčiny komprese míchy, zkracuje se doba odkladu fyzioterapie. Existuje mnoho názorů a přístupů. Na našem pracovišti volíme začátek rehabilitace cca 8.-10. den po operaci výhřezu meziobratlové ploténky. Delší dobu zahájení fyzioterapie vyžaduje fixace páteře při nestabilitě či fraktuře. Zde rozhodne veterinární lékař.
Postup při rehabilitaci při zachování motoriky končetin bude podobný, jako v případě konzervativní léčby. Fyzioterapie by měla být zaměřená na zlepšení motoriky a propriocepce končetin, tvorbu svalové hmoty končetin a správné nasvalení páteře. 
Dále na podporu hojení (fyzikální terapie) a na řešení kompenzačních oblastí. Dle závažnosti stavu pejska volíme fyzioterapii jednou až dvakrát týdně, ovšem s podmínkou každodenního plnění domácích úkolů ze strany majitele. Domácí cvičení hraje v rekonvalescenci neurologického pacienta velkou roli a cviky na domácí rehabilitaci fyzioterapeut postupně mění a přizpůsobuje zlepšující se tendenci psa.

Čemu věnovat pozornost

Močový měchýř 
zvýšenou pozornost je třeba věnovat vylučování u neurologických pacientů. Mnozí díky poškození míchy ztratili schopnost se vědomě vymočit a je třeba hlídat, aby se močový měchýř vyprázdnil. Vhodnější, než cévkování, které velmi výrazně zvyšuje riziko infekce močových cest a močového měchýře, je manuální komprese močového měchýře. Často se v praxi setkáváme s ochrnutými psy, kteří při zahájení rehabilitace samostatně nemočí. Na dotaz jak se pes vyprazdňuje majitel odpoví, že "čůrá sám", ovšem pouze díky přetlaku, způsobenému přeplněním močového měchýře. Močový měchýř je třeba vyprázdnit alespoň 2-3x denně.

Strava 
v situaci, kdy si majitel prošel nervy drásajícím obdobím ochrnutí svého psího miláčka se více než nabízí, že za utrpěné újmy (diagnostika, klidový režim, nebo i operace) bude majitel svého psa uplácet a odměňovat dobrotami. Ke všemu si mnoho majitelů neuvědomí, že by měli snížit krmnou dávku, protože pes se buďto vůbec nepohybuje, nebo velmi omezeně. Jak rychle nastupuje ztráta svalové hmoty ochrnutých končetin, tak rychle přibývají deka a kilogramy z nadbytečného krmení. V rehabilitaci pak může být obezita velkou překážkou.


Včasné zahájení rehabilitace 
specializovaných rehabilitačních pracovišť, která se zaměřují na práci s neurologickými pacienty a mají s nimi dostatečné zkušenosti, zatím není mnoho, a proto objednací termíny jsou poměrně dlouhé. Dostat termín, který splní podmínku "začít cvičit cca 10. den po operaci" pak může být velký problém a rehabilitace je často o dost dlouho odložená. Je velmi vhodné, jakmile zná majitel termín operace, aby vyhledal či kontaktoval rehabilitační pracoviště a domluvil si termíny včas.

Na zoufání si je času dost!

Co dělat v případě, že došlo k vážnému poškození míchy? Jaké jsou možnosti v případě, že se pejskovi po operaci neobnovila hluboká citlivost? Rozhodně nemyslete na nejhorší. Fyzioterapie neurologických pacientů má na našem pracovišti více než 85% úspěšnost!